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亚博网站登陆《河北省基本医疗保险门诊费用 异地就医直接结算经办实施细则》的政策解读
来源:亚博网站登陆 日期:2021-07-05 访问次数:

一、起草背景

为贯彻落实国家医疗保障局、财政部亚博网站登陆加快落实异地就医直接结算制度的要求,稳妥有序推进门诊费用直接结算试点工作,进一步提升参保群众的幸福感和获得感,按照国家医保局、财政部《亚博网站登陆推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》有关要求,规范门诊费用异地就医直接结算业务内容、时限和程序,完善医疗保障异地就医直接结算管理服务工作机制,做好我省基本医疗保险异地就医直接结算工作,切实保障参保人员异地就医权益,确保资金运行安全、规范有效,结合我省实际,研究制定了《河北省基本医疗保险门诊费用异地就医直接结算经办实施细则》(以下简称《实施细则》)。

二、实施细则主要内容

《实施细则》共有五章三十五条。

第一章为总则,明确政策制定依据、工作内容及管理原则。

第二章为就医管理与结算,明确备案管理、就医结算流程及对账管理内容。

第三章为门诊费用清算,明确门诊费用异地就医直接结算实行预付金管理,并入跨省异地就医住院费用预付金统一测算及管理,规范细化清算表格。

第四章为稽核与监管,明确异地就医医疗服务行为实行就医地监管,将异地就医直接结算纳入协议管理,建立异地就医人员投诉渠道,加强业务协同管理。

第五章为附则,明确门诊费用异地就医档案管理、业务协同管理、工作要求及实施时间等。

三、实施细则的主要特点

(一)规范门诊费用异地就医直接结算工作内容。门诊费用异地就医直接结算坚持先省内后跨省,先普通门诊(包含个人账户和门诊统筹)后门诊慢性病、特殊病的原则。所指参保人员是指参加河北省基本医疗保险的城镇职工和城乡居民。门诊费用异地就医直接结算是指参保人员在参保地外已开通门诊异地就医直接结算的医保定点医疗机构门诊就医直接结算的行为。包含跨省和省内门诊费用异地就医直接结算管理工作。

(二)简化异地就医备案流程。门诊费用异地就医直接结算无需备案,可直接在就医省或地市选择开通异地就医门诊定点医疗机构就诊。已办理基本医疗保险异地就医住院医疗费用直接结算的备案人员同步开通门诊费用直接结算。

(三)实行预付金管理内容。门诊费用跨省异地就医直接结算医保基金支付部分实行先预付后清算,门诊费用跨省异地就医预付金并入跨省异地住院费用预付金统一测算及管理。预付金原则上来源于参保地医疗保险基金。

(四)统一医疗费用清算流程。门诊异地就医费用清算是指省级医保经办机构之间、省级医保经办机构与辖区内医保经办机构之间确认有关异地就医门诊费用直接结算的应收或应付额,据实划拨的过程。门诊异地就医直接结算费用清算的时限、规则及流程并入异地住院费用清算统一管理。

(五)明确定点零售药店管理参照执行。鼓励有条件的统筹区将参保人在异地就医定点药店购药的费用纳入异地就医直接结算范围。开通异地就医直接结算的定点零售药店管理工作参照本细则执行。

(六)门诊慢特病病种执行国家统一病种名称。有条件的统筹区可在普通门诊费用异地就医直接结算的基础上,实现包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个群众需求大、各地普遍开展的门诊慢性病、特殊病的异地就医直接结算,后期逐步扩大门诊慢性病、特殊病病种范围。门诊慢特病病种执行国家医疗保障局下发的统一病种名称和编码。

 

 


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